中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会. 前列腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2021版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(10):1016-1026. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20210714-00513. 前列腺癌的发病率和死亡率逐年升高，严重威胁男性健康。骨骼是前列腺癌最主要的转移部位，超过70%的晚期前列腺癌患者会发生骨转移和骨相关事件(SREs)。骨转移及其引发的SREs如脊髓压迫、病理性骨折等，严重影响患者的生活质量。在积极治疗原发病灶的同时，使用骨改良药物治疗骨转移预防SREs不可忽视。目前，前列腺癌骨转移尚无统一治疗方案，针对现阶段的诊疗现状，结合临床实践与国内外相关研究，中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会制定了前列腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2021版)，以期为临床医师提供更为合理的前列腺癌骨转移多学科诊疗策略。 【关键词】前列腺肿瘤; 骨转移; 骨改良药物; 多学科诊疗 前列腺癌是男性常见恶性肿瘤之一，发病率在世界范围内居所有男性恶性肿瘤的第2位。我国前列腺癌发病率的年增长率约为2.75%，2020年流行病学数据显示，前列腺癌已成为我国男性第6大常见恶性肿瘤，严重威胁男性健康。然而，前列腺癌的筛查和早期诊断在我国尚未全面普及，部分患者确诊时已处于晚期。尽管抗肿瘤治疗方法不断改进更新，晚期前列腺癌患者的生存时间有所延长，但仍有超过70%的晚期前列腺癌患者发生骨转移以及骨代谢紊乱引发的骨相关事件（skeletal related events, SREs）。有研究显示，41.9%的前列腺癌患者在确诊骨转移后2年内发生脊髓压迫、病理性骨折、骨转移灶相关的外放射治疗及外科手术干预等SREs，SREs不仅降低患者的生活质量，还增加患者的经济负担和死亡率。因此，在积极治疗原发病灶的同时，如何降低SREs的发生率或延缓SREs的发生显得尤为重要。在这个过程中需结合患者的具体情况，采用多学科综合治疗（multi-disciplinary team, MDT），给予最适合患者的个体化治疗方案。本共识的制定旨在规范前列腺癌骨转移的诊断和治疗，有助于为临床医师提供更为合理的前列腺癌骨转移多学科诊疗策略，以减少或延缓SREs发生，提高患者生活质量的同时降低其对抗肿瘤治疗的影响，延长患者生存时间。 一、发病机制 95%前列腺癌骨转移病灶为成骨性病变，5%为混合性病灶，单纯溶骨性转移较为少见。前列腺癌成骨性骨转移表现为病理性的不规则骨小梁数目增加，同时骨吸收的标志物也增加，证明成骨性改变和溶骨性改变同时存在。 1. 溶骨性改变：循环系统中的前列腺癌细胞经血行转移进入骨髓，肿瘤细胞因子刺激成骨细胞高表达核因子-κB受体活化因子配体（receptor activator of NF-κB ligand， RANKL），RANKL与破骨细胞表面的核因子-κB受体活化因子（receptor activator of NF-κB， RANK）结合而激活破骨细胞，降解骨基质造成溶骨性改变。骨质溶解释放转化生长因子β（transforming growth factor-β, TGF-β）等生长因子，促进前列腺癌细胞生长，形成恶性循环。因此，RANK-RANKL信号通路与前列腺癌肿瘤细胞骨内增殖、侵袭和迁移关系密切。临床研究证实，前列腺癌骨转移患者抑制溶骨后病理性成骨也得到了抑制。 2. 成骨性改变：研究表明，前列腺癌细胞可能分泌增加成骨细胞活性的因子，包括BMPs、TGF-β、内皮素-1、成纤维细胞生长因子家族等，促进成骨细胞增殖和分化。当肿瘤细胞转移至骨骼时，可与羟基磷灰石（骨基质主要成分）混杂并大量富集于新病灶，引发以结构紊乱、形成不稳定的编织骨等一系列病理性的成骨，共同构成成骨性转移的特殊临床病理表现。 二、临床表现 前列腺癌骨转移好发部位依次为骨盆、脊柱，颅骨转移者较为少见；外周骨中，股骨发生转移的概率大于四肢骨。 绝大多数前列腺癌骨转移患者早期并无明显症状，部分患者疾病进展后可因骨痛、病理性骨折或肢体活动障碍就诊。脊柱骨转移灶可能引起脊髓压迫，患者可出现剧烈放射性疼痛，甚至引发截瘫；广泛骨转移的患者可同时伴有全身症状，如疲劳、消瘦、贫血、甚至全身多器官衰竭；伴有高钙血症的患者可累及全身多系统，包括神经系统、心血管系统、胃肠道消化系统、泌尿系统等，未及时纠正高钙血症的患者还可出现恶性肿瘤恶液质症状。 值得注意的是，虽然SREs在目前临床诊疗中常用来描述骨转移的临床表现，但SREs的概念始于骨改良药物的早期临床研究，仅作为评估药物治疗疗效的临床终点，包括病理性骨折、脊髓压迫、骨手术和骨放疗4种类型。骨手术是指预防和治疗病理性骨折所行的手术治疗，骨放疗是指控制严重骨痛所行的骨放射治疗。SREs的概念和临床症状之间存在一定关联，如病理性骨折和脊髓压迫，即是骨转移的症状也是SREs；但如骨痛，虽然作为骨转移常见的临床表现，但由于其评估过程主观，且可在短期内控制，不宜作为临床研究的终点，因此不列为SREs之一。 三、诊断 早期诊断可及时预防和治疗SREs，减少或延缓SREs对患者带来的不利影响。当患者出现以下情况时，应怀疑是否出现骨转移：（1）骨痛或骨折；（2）脊髓或神经受压症状；（3）血碱性磷酸酶升高；（4）高钙血症。若初诊的前列腺癌患者Gleason评分≥8分或临床分期≥T3期，也可将其视为骨转移高危人群。此外，前列腺癌骨转移还需要结合病史、症状、体征、影像学检查共同判断，当临床诊断有疑问时可进行活检。具体诊断流程推荐见图1。 1. 单光子发射计算机辅助断层显像（single photon emission computed tomography， SPECT）：SPECT锝-99（99mTc）-亚甲基二磷酸盐（methylene diphos-phonate， MDP）全身骨显像是前列腺癌骨转移首选的筛查方法。前列腺癌骨转移多为成骨性改变，因此可呈现异常的放射性浓聚区，骨显象可为显著阳性，但良性骨病（如骨质退行性变、外伤、炎症反应）以及治疗过程中的反应性变化（闪烁现象）也可以表现为异常放射性浓聚，存在假阳性的可能。因此，SPECT可用于骨转移的诊断，然而一些单纯通过SPECT无法明确诊断的还需结合其他影像学检查综合判断。 2. X线平片：X线平片对早期转移性骨肿瘤的检测灵敏度较低，仅为44%～50%。因此，并不建议作为前列腺癌骨转移的早期筛查手段。但是可以对怀疑存在骨质异常或存在相关临床症状的患者进行进一步确认，判断骨质破坏程度或者是否有骨折，并根据骨质破坏程度评价病理骨折的风险。X线平片用于前列腺癌骨转移诊断尽管灵敏度低，但是由于X线平片的影像空间分辨率高，应用范围广泛，操作简便，价格低廉，辐射较小，因此仍然是诊断骨转移的主要检查方法。前列腺癌多为成骨性骨转移，转移瘤形成的病理性新生骨在X线平片上可能显示结节状或圆形病变，出现光滑或不规则的边缘，有时为厚度不一的硬化边。 3. CT：CT检查是确定骨病变大小和评估骨皮质受累范围的较好的检测方法之一。CT对于SPECT检查阳性而X线平片阴性、出现局部症状、或有骨转移、MRI禁忌的患者尤其具有诊断价值，CT可准确显示骨质破坏范围及软组织肿块，诊断骨转移瘤并对骨质破坏程度进行评价。怀疑脊髓受累时，对脊柱进行CT检查，通过测量椎弓根和（或）椎体后壁来评估椎体的稳定性。对于需要骨活检的病灶，CT引导下病变处穿刺活检，可提高骨转移病灶穿刺活检部位的准确性及操作的安全性。增强CT可清晰显示骨转移瘤的血供情况及其与临近血管的关系，判断脊柱的转移瘤是否突入椎管。 4. MRI：MRI的灵敏度优于SPECT，对于骨髓腔内早期转移灶的诊断具有较高的准确性，可作为评价骨转移骨髓浸润的首选工具。同时，MRI能够准确显示骨转移灶侵犯的部位、范围以及周围软组织受累的情况，对骨转移的诊断有较高的灵敏度和特异度。伴有脊柱神经压迫症状的患者可首选MRI检查，怀疑骨转移但全身骨显像和CT均不能确定时，也可进行MRI检查。 5. 正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomography， PET-CT）：PET-CT可较灵敏地显示骨髓微转移灶，早期诊断骨转移病变，可将PET-CT作为SPECT后的进一步检查手段。不同的显像剂对于骨转移病灶的诊断十分重要，直接决定了检查的灵敏度和特异度。胆碱PET-CT是目前针对前列腺癌检测应用最广泛的显像手段。细胞发生恶变和快速分裂时，胆碱激酶的活性增加，胆碱大量生成，与正常组织部位形成区分，以此对前列腺癌进早期诊断和鉴别。应用放射性同位素11C和18F标记的胆碱PET-CT功效类似，两者均显著优于18F-脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxy glucose, 18F-FDG)，可弥补18F-FDG的不足，对溶骨性病变检出的灵敏度高于成骨性病变。11C胆碱示踪剂用于前列腺癌病灶定位和疾病分期中时同样具有一定的局限性，即对于直径≥5 mm的结节有很好的灵敏度，但对于较小的结节，其灵敏度仅为4%。 目前，68Ga-前列腺特异性膜抗原（68Ga-prostate-specific membrane antigen， 68Ga-PSMA）PET-CT已获得美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）审批，适用于疑似前列腺癌转移、且通过手术或放射治疗可能治愈的患者，以及基于血清PSA水平升高而怀疑前列腺癌复发的患者。但对中高危前列腺癌诊断、邻近组织侵犯及转移灶探测、初分期评估方面的相关证据和报道较少，有待进一步研究。 对于各种影像学检查的选择，ECT作为初筛检查，X线、CT可以明确有无骨质破坏，MRI可直接确定转移骨肿瘤浸润范围，且有助于了解骨转移灶对周围软组织的影响，以及脊柱稳定性，PET-CT优于上述检查的价值有待进一步研究。临床上各种诊断方法应该合理应用，必要时应通过骨活检取得病理诊断。 6. 骨穿刺活检：病理学是诊断肿瘤骨转移的金标准，但不是所有的骨转移瘤患者均需要骨穿刺活检。骨穿刺活检为有创性检查，对于多发骨转移或同时伴有其他器官转移的病灶，影像学检查已经明确提示存在骨质破坏的患者不必常规进行。但当SPECT全身骨显像检查发现孤立性骨病灶，怀疑为骨转移，且影像学检查显示无骨质破坏征象的患者，需通过骨穿刺活检病理检查以确定是否有骨转移。对于去势抵抗性前列腺癌患者，若影像学提示有骨转移时，也可在后续治疗前进行病灶的穿刺活检以取得病理标本，一方面帮助明确诊断，一方面组织可用于后续的分子检测。 7. 骨代谢标志物（bone markers， BMs）：BMs如碱性磷酸酶等可反映骨的代谢状况，当肿瘤骨转移时，骨的重塑过程明显加快，骨代谢率增高，骨代谢指标的改变往往明显早于影像学所发现的形态学改变。有研究显示，BMs可用于早期肿瘤骨转移的诊断及疾病进展的监控，对于肿瘤骨转移的患者，高BMs浓度与病理性骨折、疼痛、骨受累数量和总体生存率有关。但是，BMs的特异度和灵敏度仍然较低，在良性疾病中也会出现不同浓度的升高，因此尚不建议用于骨转移的确诊。 四、治疗 预防和减少SREs的发生，缓解骨转移灶导致的疼痛，提高患者生活质量，是治疗前列腺癌骨转移的目标。 骨转移的诊疗需泌尿外科、骨科、放疗科和肿瘤内科等多学科专家协作。对多发骨转移合并内脏转移者，以全身治疗为主，必要时加用局部治疗或者镇痛药物以减轻症状。局部治疗方式的选择应以无创或微创为主，以尽量不中断全身治疗为原则。 多学科团队管理已成为恶性肿瘤患者管理的常规方法，是指多学科进行有效联系形成多学科治疗体系，为泌尿生殖肿瘤患者提供全流程的医疗决策和健康管理方案，包括早期诊断以及针对疾病各阶段制定治疗计划、随访、预防、和管理诊疗相关的并发症，最终改善患者预后和生活质量。前列腺癌骨转移具体治疗方法推荐见图2。 （一） 骨改良药物治疗 推荐地舒单抗和双膦酸盐用于前列腺癌骨转移的治疗，无论是否有相应症状，在预防SREs发生方面，患者均可从治疗中获益。美国国立综合癌症网络(National comprehensive cancer Network， NCCN)指南及中国临床肿瘤学会前列腺癌指南等国际权威指南均推荐去势抵抗性前列腺癌发生骨转移时，加用地舒单抗或唑来膦酸。 1. 双膦酸盐类药物 双膦酸盐有较强的骨亲和性，能特异地与骨质中的羟磷灰石结合，抑制破骨细胞活性，从而抑制骨质吸收。唑来膦酸是FDA目前批准用于降低经≥1种激素治疗后进展的前列腺癌骨转移患者发生SREs风险的唯一双膦酸盐类药物。有双盲随机对照试验研究唑来膦酸对去势抵抗性前列腺癌骨转移患者的疗效，结果显示，唑来膦酸相较于安慰剂的SREs发生率明显降低，且首次发生SREs的时间有所延迟。 （1）唑来膦酸治疗推荐：预防SREs；治疗恶性高钙血症；预防接受雄激素剥夺疗法（androgen deprivation therapy, ADT）治疗患者的骨量减少。 （2）常用双膦酸盐药物用药方法：治疗前列腺癌骨转移，推荐唑来膦酸盐4 mg，静脉注射＞15 min，每4周1次；接受ADT治疗的患者预防骨质疏松，推荐剂量为5 mg/1次，每年1次。需注意的是，本药物禁用于肌酐清除率＜30 ml/min的患者。 2. 地舒单抗 地舒单抗是特异性靶向RANKL的全人源的单克隆抗体（IgG2单抗），可阻止RANKL和RANK结合，抑制破骨细胞的增殖和活化，减少骨溶解，增加骨密度。 一项Ⅲ期随机对照临床试验中，学者在伴有骨转移的去势抵抗性前列腺癌患者中评估了地舒单抗（n=950）与唑来膦酸（n=951）的疗效和安全性，结果显示，地舒单抗延迟或预防SREs的效果优于唑来膦酸（分别为20.7和17.1个月）。基于此结果，美国FDA于2010年批准地舒单抗用于预防包括前列腺癌在内的实体瘤引起的SREs。此外，一项针对无骨转移去势抵抗性前列腺癌患者的全球Ⅲ期随机对照试验显示，与安慰剂组相比，地舒单抗显著增加了无骨转移生存期，延迟了首次骨转移的时间。 （1）地舒单抗治疗推荐：预防SREs；治疗双膦酸盐无法控制的恶性高钙血症；预防接受ADT治疗患者的骨量减少。 （2）地舒单抗用药方法：用于治疗前列腺癌骨转移患者预防SREs，建议每次使用120 mg，皮下注射，每4周1次；对于接受ADT治疗患者用于预防骨质疏松的推荐剂量为60 mg，皮下注射，每6个月1次。 3. 用药时机和用药时长 临床推荐前列腺癌骨转移确诊时即考虑使用骨改良药物治疗。用药时长尚无充足证据，Ⅲ期临床研究中，地舒单抗和双膦酸盐用于治疗骨转移的中位药物暴露时间分别为11.9（5.6～18.2）和10.2（4.9～16.6）个月。2019年晚期前列腺癌共识大会和本《前列腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识（2021版）》对用药时长的观点一致，认为应持续使用骨改良药物2年，部分专家（约35%）认为应长期持续治疗。随着原发灶控制稳定，对于骨改良药物的使用间隔是否延长这一问题，目前尚待进一步研究。 4. 不良反应及用药注意事项 骨改良药物具有良好的耐受性，常见不良反应为流感样症状（如乏力、虚弱和恶心等），此外，偶有注射部位的轻度反应及无需治疗的无症状血浆磷酸盐水平降低等。 （1）颌骨坏死：长期使用双膦酸盐类药物或地舒单抗可增加颌骨坏死风险。颌骨坏死的主要危险因素有拔牙、植牙、牙周疾病和口腔感染，科学预防可有效降低颌骨坏死的发生。在初始治疗前，应进行口腔检查和预防性治疗，并保持良好的口腔卫生状态。一旦开始骨改良药物治疗，应尽量避免侵入性口腔科操作，如必须进行牙科手术时，应尽量保守处理，减少手术操作范围，部分研究者推荐在进行侵入性操作前的1～3个月暂停使用骨改良药物，待口腔内伤口愈合后再继续治疗，另外加用抗菌药物也有助于预防颌骨坏死发生。 （2）低钙血症：未在双膦酸盐类药物或地舒单抗治疗期间补充维生素D和口服钙剂可使低钙血症的发生率升高，治疗前血钙低于正常水平或肾功能不全均可进一步增加低钙血症发生的风险，因此，在骨改良药物治疗期间应注意每日补充适量维生素D（400 IU/d）和口服钙剂（500 mg/d），在治疗初期和治疗期间监测血钙变化。 （3）肾不良反应：口服双膦酸盐剂量的66%左右直接由肾清除，清除过程可导致患者肾功能损伤，但大多数可逆，停药即可缓解。双膦酸盐使用过程中需密切监测血清肌酐，当血清肌酐清除率＜60 ml/min，发生急性肾功能不全的风险增加。对于轻中度肾功能不全患者（肌酐清除率≥30 ml/min），静脉输注唑来膦酸需根据血清肌酐清除率进行减量，对于严重肾功能不全患者（内生肌酐清除率＜30 ml/min），不推荐静脉输注唑来膦酸。 地舒单抗经抗体途径代谢，不经肾脏代谢，肾不良反应相对更小，无需监测肾功能和调整剂量，对于肾功能不全的患者优先推荐使用地舒单抗。有研究显示，部分在接受唑来膦酸治疗时肾功能已发生恶化的患者，在换用地舒单抗后，肾功能得到显著改善。 （二） 抗肿瘤治疗 积极治疗原发疾病是解决骨转移和骨相关疾病的重要前提。晚期转移性前列腺癌可根据是否进行过内分泌治疗分为转移性激素敏感性前列腺癌和转移性去势抵抗性前列腺癌。具体治疗选择可参考《中国临床肿瘤学会前列腺癌诊疗指南2021》。 （三） 镇痛治疗 镇痛药物是缓解前列腺癌骨转移疼痛的主要治疗方法之一。镇痛药物应遵循WHO癌症疼痛治疗基本原则，首选口服及无创给药途径，依照阶梯给药、按时给药和个体化给药原则，同时注意具体细节。 根据WHO癌痛三阶梯镇痛治疗原则，应根据患者的疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。采用数字评分法(numerical rating scale，NRS)评分，对于轻度疼痛（NRS≤3分），可选用非甾体抗炎药物，如果存在使用非甾体抗炎药物的禁忌证，也可考虑使用低剂量阿片类药物；中度疼痛（3分＜NRS＜7分）可使用弱阿片类药物，也可使用低剂量强阿片类药物，并可联合使用非甾体抗炎药物以及辅助镇痛药物（镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等）；重度疼痛（NRS≥7分）首选强阿片类药，并可合用非甾体消炎镇痛药物及辅助镇痛药物。 此外，骨转移患者应用地舒单抗或双膦酸盐等骨改良药物，能有效延缓疼痛的加重，减少阿片类药物的使用比例。 （四） 放射治疗 放射治疗是前列腺癌骨转移的主要治疗方法之一，对于椎体不稳、骨折风险较高的患者可预防病理性骨折，缓解脊髓压迫症状。对于疼痛的患者，放射治疗能够有效减轻或消除症状、改善生活质量、延长生存期。放射治疗包括局部放疗和放射性核素治疗2类。 1. 局部放疗 局部放疗是缓解前列腺癌骨转移疼痛的有效手段。单纯症状性骨转移可用外照射放疗。 （1）适应证：对于寡转移前列腺癌，有证据表明放疗可改善生存；有症状的骨转移，进行姑息止痛放疗，能有效缓解疼痛及恢复功能；对有可能引起严重症状的躯干承重骨骨转移，如脊柱和股骨，可在症状出现前进行预防性放疗，降低骨折的风险。 （2）放疗剂量和分割方案：有研究显示，前列腺癌骨转移接受短疗程（8 Gy分1次完成）的放疗，与30 Gy分10次完成放疗比较，疗效相似，但2～4级不良反应发生率在短疗程放疗中显著更低。前列腺癌骨转移外照射的方式分为：常规分割、大分割多次照射和单次照射。单次照射放疗适用于行动不便的患者，治疗成本更低。研究表明，单次照射放疗的疼痛缓解率不劣于多次分割放疗模式，而且2～4级急性不良反应的发生率低于多次分割。但单次照射放疗后局部进展和病理性骨折的风险高于多次分割放疗，需充分评估。对于前列腺癌非椎体转移的患者，可以考虑单次照射放疗（8 Gy分1次完成）。前列腺癌椎体转移的患者，为了减小对脊髓的损伤，可采用降低单次放疗剂量、大分割多次放疗或常规分割模式。 立体定向放疗（stereotactic body radiotherapy, SBRT）是一种新兴的治疗技术，采用较少次数的分割治疗，能够做到高适形、高剂量的辐射，但只有在应用精确的影像引导技术的前提下才是安全的。与调强放射治疗相比，SBRT需要在更有经验的放疗医师指导下进行。目前研究显示，相比常规分割放疗而言，SBRT对于骨转移灶有更好的局部控制率，但需要通过长期的随访了解其远期效应。SBRT的实施对放射治疗设备和质控有较高要求，需根据医疗单位的具体情况谨慎应用。 2. 放射性核素治疗 放射性核素治疗是治疗前列腺癌骨转移的一种有效减轻疼痛、改善症状的手段。但部分患者放射性核素治疗后会出现明显的骨髓抑制且恢复较慢，影响化疗等后续全身治疗，因此在治疗过程中应严格掌握适应证。 （1）氯化镭［223Ra］：氯化镭［223Ra］是一款发射α粒子的放射活性治疗药物。Ⅲ期ALSYMPCA研究显示，与安慰剂比较，氯化镭［223Ra］可改善总生存时间，并延迟发生首次症状性骨骼事件的时间。氯化镭［223Ra］主要通过模仿钙盐和骨矿物质羟基磷灰石结合形成复合物，靶向作用于骨的快速更新区域（例如骨转移病灶），在发挥强效的抗肿瘤作用的同时，能最大限度地减少对周围正常组织的伤害，因此，相对同类药物骨髓抑制等不良反应发生较少。 （2）适应证：氯化镭［223Ra］适用于伴有症状性骨转移且无已知内脏转移的去势抵抗性前列腺癌患者，在多西他赛治疗前后皆可使用。NCCN指南已将氯化镭［223Ra］纳入治疗伴有症状性骨转移前列腺癌患者的Ⅰ类推荐药物。欧洲泌尿外科学会指南已将其列为转移性去势抵抗前列腺癌的一线治疗药物之一（Ⅰ级推荐）。 （3）用法用量：FDA批准氯化镭［223Ra］的用法及用量为>1 min的缓慢静脉注射50 kBq／kg，每4周1次，共6次，并且在注射前后需要用生理盐水进行冲管。 （4）注意事项：由于镭［223Ra］潜在的血液不良反应，因此要求患者满足以下骨髓功能：血红蛋白≥10 g/dl，中性粒细胞绝对计数≥1.5×109/L，血小板＞100×109/L。骨折患者必须在进行骨折外科固定后方可开始或恢复用药。用药期间不可与醋酸阿比特龙、泼尼松、泼尼松龙联合使用；既往接受过去势治疗的患者，在使用氯化镭［223Ra］时，建议联合骨改良药物一起使用。在安全性方面，Ⅲ期临床试验显示，氯化镭［223Ra］发生3～4级骨髓抑制的发病率总体较低，其他不良反应发生率也较低，分别为血小板减少（6％）、嗜中性粒细胞减少（2％）、贫血（13％）；同时3～4级胃肠道不良反应发生率也较低，分别为腹泻（2％）、呕吐（2％）和便秘（1％）。 （五） 外科治疗 骨外科治疗可缓解骨转移引起的疼痛、预防及治疗骨折、提高患者生存质量和避免长期卧床所引发的并发症，此外还能获取病灶的组织标本、明确肿瘤的组织学特征以明确下一步治疗方案。外科手术治疗骨转移的方法主要有固定术、置换术和神经松解术。外科治疗的手术方式应根据不同病灶部位、累及范围以及是否存在病理性骨折等因素进行考量。最终手术可明显缓解疼痛、保留骨与关节的功能，提高患者生存质量。 1. 负重长管状骨适应证：（1）即将发生骨折；（2）已发生骨折；（3）病变直径＞2.5 cm；（4）病变>50%皮质；（5）完全溶骨；（6）负重下疼痛；（7）放疗后疼痛。 需要注意的是，应在病理骨折发生前进行外科干预，使患者免受不必要的骨折痛苦。预防性内固定的治疗比已发生骨折的治疗要简单和安全。应用Mirels评分系统可有效评估病理骨折风险，从而指导预防性内固定的实施，评分≤7分可暂时不考虑手术，而评分＞7分者，应考虑手术治疗。 治疗关键点：（1）内置物坚强、稳定；（2）治疗包括所有骨强度降低区；（3）尽可能切除肿瘤；（4）内置物寿命长于患者寿命。 2. 脊柱适应证：神经功能受损；脊柱不稳定；即将发生骨折；疼痛。 治疗关键点：（1）病变多位于椎体，可采用前入路；（2）尽量去除肿瘤，彻底解除对脊髓的压迫；（3）避免单纯后路椎板减压术，这可能会加重脊柱不稳定；（4）前路重建纠正后突畸形，后路重建维护脊柱稳定性；（5）椎体成形术并不完全适于椎体转移瘤的治疗，风险大且效果不确定。 3. 骨盆适应证：（1）髋臼即将或已发生病理骨折；（2）顽固性疼痛；（3）对侧即将发生骨折而需外科治疗。 治疗关键点：（1）未累及髋臼的髂骨病变，应用内固定及骨水泥加强应力传导区；（2）累及髋臼的髂骨病变，可考虑行全髋关节置换，并应用内固定及骨水泥加强应力传导区；（3）非应力传导区病变（耻、坐骨），可行单纯切除。 （六） 介入治疗 常用的介入治疗方式分为消融治疗、骨成形术。 1. 消融治疗 针对溶骨性破坏为主的前列腺癌骨转移肿瘤，可通过冷冻消融、射频消融、微波消融等物理性消融方式或化学性（乙醇）消融达到控制肿瘤，缓解症状的治疗目的。 （1）适应证：全身各部位以溶骨性骨破坏为主的前列腺癌骨转移肿瘤，病灶数目≤3个，最大直径＜5 cm者（需考虑消融后骨骼的承重能力）；多发前列腺癌骨转移肿瘤的减瘤治疗；前列腺癌骨转移的止痛治疗；失去手术和放化疗机会，或拒绝手术和放化疗者。 （2）禁忌证：椎体超过2/3骨破坏，消融后严重影响椎体负重，有截瘫风险者；肿瘤邻近关节、大血管、神经干，消融可能影响其功能者；弥漫性转移者；凝血功能障碍者。 2. 骨肿瘤经皮骨成形术 在影像技术引导下经皮穿刺病变骨骼，将骨水泥注射到全身各部位骨骼病变区域，从而达到加固骨骼，灭活肿瘤，达到缓解疼痛的目的。目前多采用经皮椎体成形术及经皮骨成形术。 五、结语 随着前列腺癌骨转移相关研究的不断深入，延缓骨转移发生、缓解骨转移症状的药物正陆续应用于临床。然而，早诊断、早预防、早治疗仍是前列腺癌骨转移的最佳解决方案。对于已发生骨转移的患者，应以尽量缓解症状、提高生活质量、延长生存时间为主要治疗目标，经MDT和全程治疗管理，将全身系统性药物治疗与局部治疗相结合，可为更多患者带来获益。 参考文献略。 纸质版期刊订阅：中国邮政网上营业厅（https://11185.cn/）检索“中华肿瘤杂志”在出版前订购；或中华医学期刊网-期刊服务-期刊商城订购过刊。 共识专家组顾问 叶定伟（复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科） 执笔专家 王弘恺（复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科） 参与本次共识审定的专家（按姓氏汉语拼音字母排序） 边家盛（山东省肿瘤医院泌尿外科）
